La salute (mentale) non basta
di Fabio Vanni –
Prendersi cura di sé nelle relazioni sociali
Lo star bene delle persone parte da una propria ‘cura di sé’ che avviene attraverso vari tipi di pratiche che spesso includono altri ‘prossimali’ come familiari, amici, colleghi di lavoro, etc. Quando questa auto-eco-regolazione non è sufficiente, la domanda di cura si allarga in vario modo e può coinvolgere l’aiuto professionale, quel dispositivo che i sistemi di welfare hanno messo a disposizione dei cittadini per rispondere a questo e ad altri tipi di bisogni che travalicano le possibilità autonome di risposta.
Occuparsi di malessere e di salute mentale vuol dire occuparsi di questa parte dell’esigenza di cura che le persone producono. Talvolta si presentifica in brevi momenti, talaltra in periodi più lunghi; in altri casi, in maniere più o meno lineari, caratterizza lunghi periodi della vita o addirittura pressoché tutta l’esistenza di una persona.
Due problemi
La salute mentale, e la psichiatria che ne è la disciplina centrale, nel nostro paese come – e spesso meglio – che in altri, copre una piccola percentuale di questo bisogno di cura ‘mentale’ lasciando fuori di essa tutto il resto, nel mercato professionale e nelle forme che ognuno trova per star meglio, senza attenzione alle disuguaglianze nell’acceso a queste altre forme di cura, per esempio psicologiche e psicoterapiche.
La psichiatria e la neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, inoltre, si occupano del malessere annoverandolo fra le condizioni inerenti la salute mentale, assimilando, di fondo, la soggettività ad un organo del corpo che andrebbe perciò trattato da branche specialistiche della tecnoscienza medica, con la collaborazione di qualche operatore di discipline ‘paramediche’ e di qualche psicologo spesso disagevolmente allineato.
Non è una questione di operatori, che provano a recuperare spesso il gap identitario professionale con encomiabile impegno, è una questione di istituzioni e di discipline, di indotti economici, di rispettabilità scientifica e sociale. Trattare le crisi da ‘esordi’, le storie da ‘anamnesi’, domandarsi ‘cos’ha’ anziché ‘chi è’, parlare di ‘visite’ anziché d’ ‘incontri’, di ‘ricoveri’ anziché di ‘ospitalità’, di ‘cure’ anziché di ‘care’, è il mainstream sanitario dal quale non è agevole smarcarsi, anche volendo.
C’è quindi un doppio problema. In primo luogo la psichiatria si occupa solo di chi, dopo attenta selezione, arriva ai servizi e, in secondo luogo, riduce il suo problema personale, la sua crisi, le sue difficoltà nell’essere nel mondo, ad un problema sanitario, nella sua accezione riduttiva.
Qualche dato
Per dare qualche dato minimo ricordo che autorevoli ricerche sostengono che fra il 15 ed il 20% degli adolescenti hanno bisogni di cura mentale. I servizi pubblici della nostra regione, sicuramente fra le più avanzate d’Italia – e non solo – ne intercetta (che non vuol dire che li curi, né ovviamente che li curi bene) fra il 3 ed il 4% (nel 2015 il 2,3% dei 14-25enni[i] dopo almeno un decennio di sforzi per migliorare i servizi dedicati a questa fascia d’età). Per le altre età i fabbisogni non sono molto distanti, né lo sono, mediamente, le utenze intercettate.
«L’OMS sottolinea che, nel mondo, il 10-20% di bambini e adolescenti soffre di disturbi mentali e che le condizioni neuropsichiatriche sono la principale causa di disabilità nei giovani di tutte le Regioni Oms. La metà di tutte le malattie mentali inizia all’età di 14 anni, dicono gli esperti, e tre quarti comincia entro i 25 anni. Se non trattate queste condizioni possono influenzare pesantemente lo sviluppo dei giovani e la possibilità di vivere vite soddisfacenti e produttive da adulti. A tal proposito, bisogna sottolineare che i sistemi sanitari non hanno ancora risposto adeguatamente al peso globale di malattia correlato ai disturbi mentali. Il divario tra la necessità di trattamento e la sua reale offerta è molto ampio in tutto il mondo. Nei Paesi a basso e medio reddito, il 76-85% delle persone con disturbi mentali non riceve alcun trattamento mentre in quelli ad alto reddito si scende a valori che variano tra il 35-50%.» (Fonte Istituto Superiore di Sanità-Epicentro)[ii]
Un sistema di welfare dovrebbe oggi preoccuparsi di come costituire un aiuto per questo tipo di bisogni.
La salute mentale, asserragliata nel suo fortino, protetta dai medici di base armati solo di pochi minuti di pazienza e qualche psicofarmaco[iii], accessibile pressoché solo dal Pronto Soccorso, risponderà che quelle percentuali sono ‘i più gravi’ e che di più non può fare. Forse anche perché i budget dei Dipartimenti di Salute Mentale sono dedicati per oltre l’80% agli adulti con età media sui cinquant’anni. La cronicità, non la guarigione né l’intervento precoce o, addirittura, la prevenzione, è in cima alle priorità. Nella Fase2, di convivenza col Covid-19, l’arroccamento è ovviamente aumentato, complice il rischio di contagio.
Mettere al centro la persona…
Ma alcuni colleghi ci danno forse una chiave di lettura per capire perché l’80% della domanda non venga nemmeno intercettato e come mai la cosa non sembri preoccupare più di tanto. La chiave sta nella proposta di considerare che i servizi di salute mentale dovrebbero essere ‘centrati sulla persona’, intesa come persona sofferente, a disagio. Il sottinteso è che il focus non dev’essere sul suo corpo, sul suo cervello, sui suoi sintomi, o sulle sue condizioni sociali, ma sul suo essere un soggetto unitario e unico, vivente entro un contesto relazionale e sociale, in un mondo ampio e in divenire e che dunque si deve spostare il baricentro assistenziale su questo piano. Non si può che condividere.
È però del tutto evidente, a mio parere, come la psichiatria e la salute mentale odierna non abbiano alcuna possibilità di avere come loro ‘oggetto scientifico-professionale’ la persona. Non possono finché rimangono confinati nella tradizione medica modernista e nella sua tecnologia, non possono finché non danno spazi strategici, non ancillari, alla cultura filosofica, psicologica, antropologica, umanistica, non possono finché sono collocati nel contesto di una sanità settoriale e specialistica, non possono finché non devono rendere conto del benessere della popolazione anziché, a essere ottimisti, dei risultati ottenuti sui propri utenti.
È a tutti, o quasi, chiaro peraltro che il benessere delle persone non sia un problema del sistema sanitario soltanto, ma è altrettanto chiaro che non vi è un soggetto sociale alternativo o complementare capace di fare di questo tema il suo ‘oggetto istituzionale’. La psichiatria rimane quindi ad abbaiare alla luna ottenendo al massimo qualche collaborazione per quelli che, di fondo, vengono considerati ‘i suoi obiettivi’.
Si tratta di completare un processo. Dalla cultura umanistica della tradizione greca e romana, da quella olistica di molti paesi orientali, la modernità ha portato, nell’occidente, l’esigenza di includere la follia all’interno della tecnoscienza che, prima isolando e segregando e poi oggettivando e creando l’equazione sofferenza=malattia, ha infine rinunciato proprio alla persona spostandosi, transitoriamente, sul sociale per poi ritornare in gran parte, e anche da noi, al corpo oggettualizzato.
Un luogo sociale nuovo per la ‘care con’ i soggetti?
Si può dare oggi una nuova collocazione al malessere e alla sua cura non riducendoli a questione di salute (mentale)?
Sì, ma non lo potremo fare solo dall’interno del SSN, lo dovremo fare attraverso una discontinuità creativa che metta davvero al centro la persona e non solo il suo corpo, che permane essere l’oggetto identitario del mondo sanitario. Un oggetto importante, quando è il caso che lo sia, una gabbia quando non è il caso. Dall’ospedale psichiatrico al territorio si è fatto, in primis nel nostro paese, un passo avanti, ma dobbiamo uscire da quest’ultimo per mettere davvero al centro la persona, un ‘soggetto ecologico’, per citare Sergio Manghi (2009)[iv] che abita un mondo che è insieme prossimale e distale, un soggetto situato e relazionale, con una storia e una prospettiva verso il futuro.
Difficile ma non impossibile. Bisognerebbe provare ad invertire una tendenza difensivamente riduzionistica e a sostenerne invece un’altra maggiormente aperta, ricca, complessa. Svolgere una funzione pubblica d’altronde non vuol dire tanto gestire la cura di chi arriva, vuol dire avere a mente lo stato di malessere/benessere di quella popolazione che oggi riceve cure solo a condizione che la sua follia sia codificabile ICD/DSM e preoccuparsi di organizzare le forme di ascolto e di presenza relazionale e soggettuale utile.
Scenari durante e dopo il Covid
Se questa era la situazione pre-covid, tutti gli esperti ci dicono che il futuro insieme al covid e poi, auspicabilmente un giorno, post covid potrebbe essere difficile per molti. Sarà quindi più arduo ancora non preoccuparsi di quella popolazione che, in misura maggiore di oggi, esprimerà i suoi disagi.
È possibile, prevedo, che le forme di medicalizzazione di massa divengano allora ancor più valorizzate e giustificate e che quindi il Tavor ed il Lexotan guadagnino l’onore di una statua in qualche piazza cittadina. È possibile che, non troppo in là, si trovi un vaccino contro l’infelicità e che la sua assunzione diventi uno standard di salute, magari rilevabile con un microchip sottopelle.
Oppure bisogna arrendersi, e fare del tema di come stanno le persone e del senso dei loro affetti, sentimenti, pensieri, comportamenti, della loro psicoantropologia una questione che travalichi, ancorché comprenda, il loro sistema nervoso centrale e che richiede forme di relazione di aiuto che recuperino una centralità per il ‘soggetto relazionale’, come oggi è possibile intenderlo, e prendersene cura.
Credo che per fare questo sia necessario sviluppare una presenza sociale altra rispetto al sistema sanitario, dialogante, certo, e integrata con esso, ma che guardi alla persona da una prospettiva più ricca e complessa e che collochi i saperi sul cervello e sul corpo nella loro giusta importanza.
Parliamone.
[i] “Percorsi di cura di salute mentale per gli adolescenti e i giovani adulti. Raccomandazioni regionali”, Regione Emilia Romagna, 2017 https://salute.regione.emilia-romagna.it/salute-mentale/percorsi-di-cura/percorsi-di-cura-di-salute-mentale-per-gli-adolescenti-e-i-giovani-adulti
[ii] https://www.epicentro.iss.it/mentale/epidemiologia-mondo
[iii] È noto il consumo altissimo di psicofarmaci nel nostro paese, e in altri del mondo occidentale, soprattutto nelle regioni benestanti del centro-nord; l’Emilia Romagna è quinta in Italia per consumo di antidepressivi – nonché la cultura della sostanza (dalla Valeriana allo spinello, e oltre) che alimenta e invita a quella via per fronteggiare ogni disagio. Una ricerca del 2015 (The British Journal of Psychiatry (2015) 207, 221–226) stima nel 5% della popolazione generale i consumatori di psicofarmaci. Il gap è così in parte colmato.
[iv] Manghi Sergio (2009) Il Soggetto Ecologico di Edgar Morin, Erickson, Trento
Leggo con piacere i vostri commenti e mi rendo pienamente disponibile a sviluppare un ‘pensare agendo’ che traduca e metta in forma un orientamento condiviso. Ha ragione Sergio quando dice, credo facendo anche riferimento ad altre cose che ho scritto, che la questione che pongo (un ‘luogo sociale per il soggetto’) è questione ‘comune’ e dunque politica, ma ha ragione anche quando sostiene, con Morin, che possa essere utile produrre ‘oasi comuni di presenza fraterna’ (anzichè, io direi, di resistenza, ma è una questione di prospettive). Pur ritenendo che il lavoro di tanti all’interno delle istituzioni sanitarie, scolastiche, educative, della giustizia, etc possa essere utile e debba continuare (io stesso sono trent’anni che mi adopero in questa direzione, come molti di voi) penso anche, con Marco, non sia più sufficiente e sia invece necessario costruire anche (e/e direbbero i complessologi, non o/o) un’oasi comune altra, ‘creativamente discontinua’ appunto. Ho indicato altrove nel ‘terzo settore’ l’ambito sociale e normativo atto, per ragioni etiche e ideali (no profit, orizzontalità, democraticità, etc) per sviluppare un progetto in questo senso e mi sto già adoperando progettualmente in merito. La sinergia d’intenti con voi, con l’associazione Battei, con chi voglia starci è per me più che gradita, direi quasi necessaria. Vediamo anche se altri oltre a noi ‘ci stanno’ in questo dialogo costruttivo e poi vediamo anche come concretizzarlo.
Un abbraccio.
Prendo una sola frase, che a me pare dica il punto-chiave, politico e culturale insieme: “non lo potremo fare solo dall’interno del SSN, lo dovremo fare attraverso una discontinuità creativa”. La diade privato-pubblico abita in profondità le premesse del pensiero ‘progressista’. Né basta aggiungere la dimensione del ‘terzo settore’ perché il ‘comune’ non si configura come ‘settore’ (più o meno ‘sussidiario’). Occorrerebbe sviluppare il ‘comune’ (autonomo, territorializzato), per il quale autotassarsi (il risparmio privato italiano è elevatissimo). Con l’immiserimento crescente già da prima, e prevedibilmente presto in crescita, sarebbe una misura anche di sopravvivenza. So bene che è irrealistico, sia chiaro, che la pigrizia dell’attendersi miracoli dal pubblico, l’illusione ego-privastistica e la diffidenza familistica verso un ‘comune’ appena un po’ allargato hanno le gambe molto lunghe e le orecchie chiuse verso il rumore del frantumarsi rancoroso del patto sociale che ha retto dal dopoguerra a una trentina (almeno) di anni fa, fondato sulla negazione del disastro ecologico che era costato il benessere, ecc. Avendo inoltre azzoppato (e toninellato-azzolinato) la politica, il senso della “creatività”, oggi necessaria più del pane, nell’ambito della cura e non solo, dove può trovare i luoghi della sintesi e della decisone? Come scrive Morin da vari anni, si dovrebbero creare e sostenere delle ‘oasi’ comuni di resistenza ‘fraterna’ alla deriva, socio-economico-ecologico-culturali, consapevolmente pensate non più come avanguardie del progresso ma come retroguardie della barbarie, cura delle retrovie, vigilanza reciproca e sull’ambiente…
Caro Fabio,
mi sembra che il tuo intervento sia pienamente condivisibile e ponga dei problemi molto rilevanti a vari livelli.
In primo luogo inizi con un riferimento alla cura di sé. È un tema che mi è caro in quanto da tempo sostengo che sarebbe necessario investire in quest’area sociale (oggi trascurata e disorganizzata) che mette le sue basi durante le prime fasi dello sviluppo personale, ma si prolunga in tutte le età della vita. Un investimento dunque sia di tipo educativo e comunicativo, sia di organizzazione delle risorse collettive volte a favorire il benessere e la salutogenesi dei soggetti e delle comunità locali, contrastando le diseguaglianze. La logica della prevenzione di tipo sanitario ne è una componente, ma non è quella che possa dare un orientamento che accompagni la crescita della persona, come ha da tempo compreso la prospettiva della promozione della salute.
Il secondo aspetto chiave che tocchi è quello della salute “mentale”, intesa come uno specialismo legato ad un organo del corpo. Tale indirizzo non riesce a intercettare molte situazioni “grigie” di disagio che sono diffuse nella nostra società. In effetti, mi sembra che questa consapevolezza sia presente anche in molti servizi di neuropsichiatria, ma il problema è come affrontare tale situazione. Tanto più che tali problematiche non sono solo legate alla singolarità personale, ma derivano da una serie di dinamiche, immaginario ed emozioni collettive che pervadono la società contemporanea. In una relazione che ho fatto qualche tempo fa ad un convegno veneto di questi servizi, evidenziavo come, per poter godere di un accettabile benessere sociale, secondo diversi studiosi sarebbe necessario che i soggetti siano inseriti in reti che permettono ai partecipanti di sperimentare processi di integrazione, accettazione, riconoscimento, senso di protezione e sicurezza, sostegno e cura. Lo scenario contemporaneo è invece percorso da processi spesso di segno opposto come quelli di isolamento e chiusura, di diffidenza e paura, di insicurezza e incertezza identitaria che portano le persone ad atteggiarsi in modi aggressivi, cinici, depressi, narcisistici e così via.
Certo non è facile trovare una strada di fronte a questi macrofenomeni, ma forse è importante che le giovani generazioni possano fare esperienze di “essere parte”, di protagonismo partecipato, di collaborazione e conflitto regolato, di cura degli altri e dell’ambiente, e così via. Al contempo svolgere cammini e pratiche di scoperta di sé, di contatto col corpo, di auto-formazione.
Nei confronti di alcune “zone grigie”, di cui si parlava sopra, anche i servizi psico-sociali potrebbero pensare ad iniziative di self-help, di gruppalità, di salutogenesi piuttosto che a classiche terapie.
A questo punto tu poni anche un altro grosso problema: qual è il soggetto sociale alternativo o complementare capace di fare di questo tema il suo ‘oggetto istituzionale’? A tuo parere questo soggetto non c’è ma va cercato. A me verrebbe da dire la scuola, la comunità, i servizi territoriali, ma probabilmente nelle attuali debolezze e configurazioni non sono una risposta sufficiente. Forse bisogna pensare più a fondo e oltre per trovare una “discontinuità creativa”, come affermi, e quindi anch’io lascio la domanda in sospeso evocando una latenza che dovrebbe emergere da una meta-intelligenza collettiva che sappia far interagire processi (e soggetti) educativi, culturali, sociali e sanitari capaci di collaborare fra loro facendosi carico di tale problematica sommersa. Continuiamo a pensare agendo!
Marco Ingrosso
Parliamone, caro Fabio. Perché è davvero urgente parlarne se le cose stanno come dicono i dati che tu fornisci sulla salute mentale, sulla consapevolezza che abbiamo del problema, sulla capacità d’intervento di cui abbiamo dato prova e sulla tenuta dei paradigmi culturali ereditati dalla tradizione occidentale e da quella orientale. E mi sembra che le cose stiano proprio come tu le dici con esemplare chiarezza.
Parliamone dunque, e proprio ora, a partire dal riferimento alla persona che tu richiami con forza. Dico proprio ora perché non ricordo che sia mai stata in campo, come in questi giorni, una preoccupazione altrettanto estesa e partecipata sui giovani, sulle relazioni tra di loro, sui rapporti con insegnanti e famigliari. Si direbbe, a sentire e a leggere molti discorsi, che, dopo la crisi economica, il più preoccupante lascito del coronavirus sia la ferita inflitta alla socializzazione dei giovani con la chiusura della scuola. E, se possibile, questa preoccupazione è acuita dal timore che la scuola possa ricominciare proprio come è finita. In questi discorsi, la scuola non è una delle istituzioni che compongono il panorama delle istituzioni educative: è lei sola che educa, socializza, istruisce, fornisce competenze, abilità e tutto quel che serve per stare al mondo.
Ora ti sembra possibile, caro Fabio, che, per questa strada, si possa rintracciare una qualche idea plausibile di persona? Uno straccio d’idea di persona, si può averla in mente se si crede che tutto quel che la riguarda debba passare esclusivamente di lì, da quella scuola pubblica che prima del 1860 non c’era mai stata e che ora sarebbe la sola fucina dell’umanità futura? Parliamone, caro Fabio perché, personalmente, a quel che tu dici e a quel che lasci intendere in ordine al concetto di persona, non toglierei proprio nulla, ma ho il sospetto che di ‘persona’ si faccia un uso disinvolto.
Vedo che i fiori crescono negli ambienti più fertili, ma ci sorprendono quando spuntano in terreni aridi o addirittura dalla pietra: solo gli umani di quest’ultimo pugno d’anni hanno un solo luogo dove crescere? O forse, è questo che ci figuriamo e che infine pretendiamo per un’idea ottusa di persona? Quando non sia, dio non voglia, per il privato interesse di delegare a un’istituzione un problema che troppo interferirebbe con la nostra vita?
Cari saluti
Alessandro Bosi